孤帆一片

甲型H1N1流感诊疗方案（国家卫生部2009.4.29版）

猪流感是甲型（A型）流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1-4%）。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。

一、病原学

猪流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm~120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称, 直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA 病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。

猪流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 mL/ L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56 ℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。

二、流行病学

在1976年美国发生所谓的“新泽西事件”中,大约500 人感染了猪流感H1N1亚型病毒,该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下, 猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。

（一）传染源。

主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。

（二）传播途径。

主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。

（三）易感人群。

普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。

（四）高危人群。

从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。

三、临床表现

潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。

（一）临床症状。

人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。

（二）体征。

肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。

（三）预后。

人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。

（四）实验室检查。

1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；

2．血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；

3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；

4．病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。

（五）胸部影像学。

合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。
     四、诊断

人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。

（一）人感染猪流感的诊断标准。

1．医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。

2．疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

3．临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。

4．确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。

     人感染猪流感诊疗流程见附件

 

（二）人感染猪流感的鉴别诊断。

人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

五、治疗

（一）对症支持。

对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。

对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。

（二）药物治疗。

1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg  Bid, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。

（三）中医辨证治疗。

1．毒袭肺卫。

症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

治法：清热解毒，宣肺透邪。

参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

2．毒犯肺胃。

症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。

治法：清热解毒，化湿和中。

参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

3．毒壅气营。

症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

治法：清气凉营。

参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

六、预防

（一）控制传染源。

开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。

（二）切断传播途经。

对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。

（三）保护健康人群。

养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

（四）加强院感控制措施。

对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。

猪流感疫苗：目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。

 

肺结核疤痕癌

肺疤痕癌 (Pulmonary Scar Cancer,PSC)早在50年前就被描述过。但多原发肺疤痕癌罕见，国外曾有二例报道，国内尚未见报道。　

肺疤痕癌的发生机制：

过去认为肺疤痕癌的形成是肺组织破坏导致支气管肺泡的增殖和疤痕的形成，并逐渐演变成由细支气管上皮或肺泡上皮增生到非典型增生到发生癌变的移行过程，疤痕组织常与活动性或陈旧性肺结核、肺脓肿、肺梗塞、矽肺、异物或创伤有关。最新观点认为外周性肺癌的疤痕形成是宿主对肿瘤的一种促纤维形成反应，疤痕中胶原的免疫表型研究提示，癌组织中的疤痕形成是在癌的发展过程中形成的。Madri等、Barsky等分别于1984年和1986年对癌性和非癌性疤痕中的胶原分子进行超微结构的研究，以鉴定两者的差异。结果显示：疤痕癌的疤痕组织中Ⅲ型胶原同活动性肺纤维化早期一样含量增加，而非癌性疤痕显示Ⅰ型和Ⅳ型胶原含量增加，因此认为促结缔组织增生样物或肿瘤相关性疤痕组织是一种进行性的过程。免疫组化显示肌纤维母细胞存在于90%的癌性疤痕基质细胞中，仅有10%存在于陈旧性肺结核的疤痕基质细胞中。

疤痕癌的病理：　

肺疤痕癌切面见肿瘤质地呈致密的纤维化改变，并有大量的炭末沉积。光镜下腺癌细胞呈小巢状或单列状，有时癌细胞极少，位于胸膜下或肺叶胸膜间隔组织中。免疫组化为细胞角质蛋白阳性，Vimetin在纤维组织中阳性，肌动蛋白在肌纤维母细胞中弱阳性。电镜下癌细胞可见胞浆内腺泡及细胞连接，核仁清楚。Yoneda将肺疤痕癌分成Ⅰ型——粘膜型和Ⅱ型—Clara细胞型。Ⅰ型表现为三角形或不等边四边型的疤痕，伴有胸膜增厚和皱折，显微镜下为按结节样形式排列的含大量粘液和网状纤维的高柱状上皮细胞，Ⅲ型胶原含量丰富。Ⅱ型镜下表现为肿瘤由富含乳头状结构的高柱状细胞和网链状纤维组成，不含粘液，但含有Clara细胞。

.疤痕癌的预后：

以往认为疤痕容易侵及血管及淋巴而转移到其它部位，发生在肺尖或脊柱旁的疤痕癌易引起胸膜粘连，从而直接侵及胸壁，因此认为疤痕癌的预后差，并认为中央性疤痕是评价预后的指标，有明显疤痕者比有微小疤痕者预后差。也有人认为疤痕癌的预后与疤痕的多少无关，而与疤痕癌的细胞类型及分期有关，同一病理类型的疤痕癌与非疤痕癌预后相同。目前则认为疤痕癌由于被较多的纤维组织包裹，生长缓慢，除引起局部胸膜粘连、胸壁侵犯外，一般转移较晚，其预后较其它腺癌为好，临床诊断后多能手术治疗。

影像学表现：

1．肺疤痕癌多发生于上肺野外围， 邻近胸膜常有增厚。在瘤体与胸膜间可出现线形、“Ｖ”形或放射状索条影。

2． 瘤体直径一般为1cm～3cm。早期发展缓慢，有时长达数年肿块不见增大。其内密度不均匀，可见不规则密度增高影及小圆形透亮区。边界模糊，轮廓不光整，有小分叶及细小毛刺，常可见到“放射冠”。

3．瘤体附近多有陈旧性病灶，以结核居多。

4．体层摄影可清楚显示瘤体轮廓密度及边缘部位的毛刺和分叶等改变， 对诊断帮助较大。

临近考试

哦哦，晚上感慨一下，考试后我要出去放松一下。

这个可恶的中级考试，害得俺，没有特别轻松。

不看书吧，总觉得如果考不过，很丢脸。

看书吧，一来真的工作非常忙，下班后基本想睡觉，二来，有时候也静不下心来好好看书。

于是，玩的时候，有点罪恶感，内疚；不玩吧，很多时候并没有在看书。

人就是这么矛盾，哈。

上个夜班，来了七个病人，外加抢救的，于是又是通宵，结果，我睡了一个下午，外加休息周末，还是没有缓解过来。今天又开始值班，一下午，忙翻咯，这样的状态，貌似不太好对付考试。

不过，总是会乐观安慰自己，不管如何，俺不算优秀，但是，及格应该可以吧？有点自信，希望不是盲目的，呵呵。

嘿嘿，我开始期待考试完的时候了，俺要出去放松一下，哼.

为了这次考试，从四月开始，也总是叮嘱猪头不准打扰我看书，实际上，我经常在他玩游戏的时候骚扰他，哈。

自制力不好，这样的状态，预告了俺只能平凡，哦哦

无奈&快乐

想说一些无奈的事情，奈何因为控制上网，所以一直拖着没有写。

例子一：大咯血病人，其儿子和女儿据说都学过医，于是有了指指点点，连主任的治疗都干涉的时候。因为病情进展非常快，主任也特别重视，叮嘱各班都密切观察，保证不出差错。当然言外之意也是避免医疗纠纷。

大咯血后窒息，经气管插管后上机，持续24小时抽搐，经脑系和呼吸主任再三查房，详细交代病情，告知可能脑缺氧后损伤很重，最好的结局也可能是植物人，可是孩子们不放弃。那么，我们肯定是尽全力抢救。

在抢救过程中，一直不停干涉，如果是合适，的确合理的建议，也就罢了，可是，很多时候，是完全半桶水，甚至几乎外行的干涉，就有时候让我们很无可奈何了。也亏主任脾气好，也兼顾家属的确心情不好，一直压抑着没有发作。在我班上，也和家属有过几次交涉。

下午班，过去看病人，他女儿哭着问我：还能否有多大几率可以醒过来？我黯然，也如实相告：可能性很小，只能尽力。走出来，看到家属买了丧服，放在走廊边。想着如果家属已经最好心理准备，其实，放弃是更好选择，因为，治疗价值实在不高。于是，我问他儿子：家属 有无什么打算？患者一个女儿冲着我嚷：你们 有什么打算？不悦，冷静告知：没有什么打算，我们尽力抢救。

第二天晚上夜班，家属坚决不让继续给与胃肠内营养，所谓学医的家属反复说的一句话就是怕在体内产生氨。再三解释用药必要性后，也委婉表达如果家属的确不愿意用，我可以停药，但是需要家属表态。要求停药的家属就一直沉默，我在床边大概呆了两分钟，等着她的意见，她姑姑和姑姑父也让她表态，结果几分钟后，抬头，气急败坏冲着我嚷：你出去。又是一愣，强忍生气，我再次冷静说：我出去可以，但是你不必要这样的态度说话，我现在是对你爸爸的病情负责！接着患者的儿子到医办室再次沟通，还是要求不用药，理由还是怕产生氨，再无理由，无法给出怕产生氨以后的担忧。同他解释肝脏正常各方面情况以及营养必要性后，他还是坚持说：怕产生氨。无语，我懒得再解释，于是停药。

更无语的后头，谈话过程中，他自称学过中医，说按他的体会，打脉可以知道他爸爸会死于几天后的某个时辰，问我信不信。

呼，走火入魔了，都！我相信中医有时候的确不错，但是从来不相信这么玄乎的。

直接告诉他，我不懂中医，当然也不信这个说法。

接着，他又提出，凡人死了，都死于心。

呵呵，这个时候，越来越发现他的无知，简直就是外行想指导内行了。

不想和他多说，简直是对牛弹琴，我的本职，最主要的抢救病人，并且尽量取得家属配合即可，没有义务，对他进行医学太多的宣传。

而且，这个时候，我基本可以断定其实就是纸老虎，所谓学医的，估计也就是吓唬一般人而已。

晚上，患者的妹妹和妹夫以及妻子了解病情，同时也对三个所谓学医的患者儿子闺女的行为进行检讨，他妹妹甚至道歉，说家里的长辈，都对这三个小孩头痛。

第二天早上七点，再次咯血，边让护士吸痰同时，我边协助静推垂体，同时让实习护士配垂体静滴，接着改呼吸机模式。……

这个时候患者儿子一直摸着患者的脉搏，然后紧张而又神秘的告诉他妹妹：把门关上，不要让爸爸这气跑了！还镇定告诉他妹妹：我这里没有问题。言外之意应该是说按照脉搏来说他爸爸暂时没事吧。

我边抢救，也沉默看着他的这一切举动。

当我刚好要调呼吸机模式时候，他马上说：对对，调高氧流量。我一声不吭，先处理病人再说。

等病情稳定后，回办公室写抢救记录，那儿子紧张跑过来，颇专业指责我：医生，该用点止血药吧？

我看着他，反问他：学医的，应该知道垂体是用来做什么的。在抢救初期，就已经用上垂体止血了。我的治疗，希望你不要过过干涉，会影响我抢救的心情。

大概七点半左右，长辈商量后，放弃继续抢救，接患者出院。这个时候已经商议后，带气管插管出院。此时，他儿子还是一直摸着脉搏，然后再次让他妹妹说把尿管夹闭，带气回家。

我实在忍不住了，开口说话：如果真的想带一口气回家，我想，出去买一个球囊，等会接气管插管辅助通气，比你在这么摸迈要有用得多吧？

至此，我再无多话，也不想说什么。不是我不理解他们的心情，而是从一开始，患者的儿子，女儿就用学医人士态度，对整个抢救过程，指指点点，甚至直接对主任大呼小叫。

如果真的懂医也好，可怕的就是，皮毛，甚至，走火入魔，歪门邪道一样的理论，有时候，弄巧成拙。

患者的妹夫直接说：如果真的有能耐，就拉回家医治去。这句话，也许可以反映一些事情。

想起我一直告诉我的家人，或者求医的朋友：相信医生，不要一开始就从怀疑医生的角度出发。没有一个大夫，不愿意看好病，医好患者。

例子二：消化道大出血，病情变化后，一口咬定，就是因为吃止血药后导致呕血的，主任再说解释无效，甚至全院大讨论，包括药房的都来，可是，人家就 一口咬定，是药的问题。

在科里大抢救同时，家属的态度是：我有钱，我就是不交，你能怎么样？

气愤，是的，我们不能见死不救，从最好的抑酸药，输血，一天上千的药，一刻都不耽误，可是，蛮横的家属，却嚣张的很。

如果直接停药，万一病人死了，肯定又是闹一场，最后外人还是说我们错。如果治好了，也拒绝交款，那么，就算科里自己赔钱？我们都白干活，然后顺便把奖金赔上？

这个世界，就是这么讽刺？！

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说一些开心的事情咯，俺一向还是属于乐观的人，而且，擅于发现开心事情，聊以安慰自己有时候苦闷的心情。

昨晚夜班，去看病人，一患者拉着我的手，一直不肯让我走。八十一岁的老干部，就像小孩子一样，居然耍赖：再呆一会儿拉，我不让你走。等我告诉她还有不少病人要看，并且答应她出院后经常去她家玩，还得我答应她，车费她出，才让我走。哦哦，离休老干部，很认真告诉我：我有钱，你来玩吧。看着最后她开心的笑了，俺也幸福的走了，哈。

今早在科里等上厕所时候，居然有个病人隔着门对我说，同病房的人都夸俺。

哎哟，这声音不是我自己的管的病人，赶紧问她哪一床。原来是我某天收的一个病号，结果她就隔着厕所门，开始不停说同屋几个病友对我的评价，我边乐呵着，也心里嘀咕：赶紧出来吧，我等着上厕所呢，哈。当然大清早，听到有人表扬，还是心情很好的。

科里有个住了两个多月的老病号，前几天终于气管切开套管拔了，可以开口说话了，也是八十一岁的老人家。

因为住的时间长了，都认得，从来的第一天就气管插管，其实，我没有听他说过话，在那晚以前。

那晚值班，过去看病危病人，顺便和他打招呼，开玩笑问他是否认得我。

八十一的老人很爽朗的笑了：好家伙么，你！好大夫，专家啊！二十年以后我也认得你。

哦哦，全屋子的人都笑了，为老爷子的幽默而乐，我当时也笑了，哈，来自不是自己管的病人的肯定，也算 虚荣心满足了吧。

后来和猪头提起，他赶紧说：哎哟，二十年后，一百多了，做鬼也认得可就不要咯，哈。

这一份职业，即使有时候遇见无可奈何的事情，也经常战战兢兢，可是，毕竟是目前谋生的职业，于是，尽量让自己快乐，

医闹？闹医

遭遇医闹，虽然和我无关，但是在自己科里，憋屈无比。

昨天下午来的，已经昏迷，ARDS，急诊科大夫交代随时死亡，拒绝进ICU，住我科后，再次交代病情，并且签字，随时死亡。结果插管上呼吸机，两个多小时后死亡。

开始闹事，理由是：活活的一个人，给医院治死了。几个大男人，拽着科里护士mm的手，几个小时不松手……要动手打科室主任，指责同事。这是昨晚的现场，我不在那里。

今天陪着值班的同事上班，怕她应付不过来，多一个人总相对安全点。

占领了医办室，家属一群人不停议论纷纷，商讨大事的样子。为了不激化矛盾，全体医生转战值班房。中途，死者家属因为种种原因，一过性意识丧失，我甚至怀疑是癔症，因为家人素质的确不好。结果家属连踹带捶，几乎把值班房的们弄坏，就一分多钟的时间。

刚刚听到敲门声，本来已经起来开门。开门刹那，已经是外面人踹门了。我让同事把门关上！

敌情不明，谁知道怎么回事。这个时候如果不小心被打了，也绝对是白挨打了。

后来听到同事敲门了，才开门出去。

耳边听到的是，我们不出来给他家属看病？

无言，心冷，也加冷笑，觉得非常讽刺，有这么喊大夫出来看病的吗？

踹门的声音，全科室的都听到了，不少家属也出来看热闹，基本上，门坏了七七八八！

很累，现在的政府，总强调和谐，要求医院大事化小，小事化了，而舆论，或者一些文人，总是把批评的锋头，直接指向医务人员。

于是，我们貌似千夫所指，无恶不作。

出事了，不寻求法律解决，也不听解释，砸东西，打人，烧纸，围攻，甚至堵科室进出口，严重影响科室或者医院就诊环境，迫使医院或者科室让步，耗不起，还有很多病人等着看病，万一影响科里住院病人的治疗，那更加不好。

今天早上同事气愤说，干脆罢工好了。

我心灰意冷的说：如果治病救人，疗效好的时候，心情是愉快的，可是，遇上这么蛮不讲理的，凡是在医院死了就是的错，凡是死了，闹闹就有钱，以后每个快死了的都可以来医院闹一番！寒心。

更寒心是某位长辈直接说：关键是，医好病人，从来没有人感激我们，因为那是我们应该做的。如果没有医好，那绝对是我们的错。

于是，如好友所说：这个世界，悲哀的可怕。

因为偶尔的这些不愉快事情，有时候，会对自己的选择，或者坚持当一个好医生茫然，总觉得，随便换份工作，也比当医生强。

如果真的有天，我直接遇上，或者扯上医闹或者医疗官司，那么，就是我考虑辞职的时候。

就叫我同志吧

管的一个老病号，据说也许参加过抗日战争，或和国民党打架过，反正是老干部，全公费医疗。病不少，淋巴瘤，COPD，还有脑梗死，还有心衰之类，到今天刚好一月，把这阵子发生的事情，记下来，嘿嘿，开心一笑。俺从昨天忍到今天，没有告诉猪头，嘿嘿，让他等会看新帖子笑笑。

老人家八十二岁了，这一个月主要是老伴还有儿子伺候着，开始是以嗜睡不吃饭，不和外人交流来的。

足足有十来天不吃饭，也甚少开口，同事都以为他不会说话了呢，只有早上查房，偶尔我可以问出一句话来，就是不饿，不想吃。

每次都尊称老爷子的，要是以前在深圳，都习惯喊阿公的，呵呵。

从上周说起吧，因为他不吃饭，一般我都以吃饭为诱饵，告诉他，病好了就回家。

上周三，因为牙痛，不吃饭三天，甚至发脾气。可以理解，磨牙痛嘛，要是我也吃不下饭。可是，拔牙两天后，还是不吃。

那天早上，我查房去，对话如下。

我（俯身，在他耳边说话）：老爷子，怎么又不吃饭了？

他：不饿，不想吃。

我：等你可以吃饭了，咱们就回家，好不好？

他（眼前一亮）：拿饭来，我吃。

我笑了：哦，刚刚不是说不饿嘛？

他正经说：现在也不饿，可是为了回家，我就吃。

我：这两天你吃饭正常了，就出院。

他黯然，转身睡过去：你又骗我了。

哎哟，老人家耍赖起来，就和小孩子一样。也是聪明人，看出我的意图来咯，哈。

昨天，我进去看另外的病号，他招手喊我 过去，说要和我谈谈心。

首先就是诸如他从小打仗，性格耿直之类啊，让我不要计较他之前的直脾气。这两天老人家病好多，心情也大好，开始乐呵呵的了。

拉着我的手，问我每次叫他什么？

俺老实说：老爷子啊。

他：一直以为你叫我孩子啊。今天才知道你是广东的，想着可能听错了。

我狂汗，再怎么不尊重老人家，再怎么喜欢小宝宝，我也不会把一个八十多的老人家喊成小孩子吧？苦笑啊，真是有苦说不出。一直还觉得我普通话还可以应付得过去啊，这里人一般还是夸我说话很好听的嘛，哎呀。

赶紧解释清楚，我可不愿意老人家觉得在我这里受委屈咯，哈哈。就告诉他，诸如大爷一样的称呼，是对他的尊称。

他释然笑了，看来这一个月来，他对这个称呼一直耿耿于怀啊，天啊。

然后他拉着我的手说：你管的病人多，估计还不知道我加什么名字呢？我姓史……

俺继续笑，所有病人的名字到年龄，疾病，俺都一清二楚的，打断他话题：嘿嘿，大爷，知道你的名字呢。

他也开心呢笑了，然后呢，就如领导一样，一本正经说：我看啊，以后就不要叫我大爷了，你就叫我同志吧，我习惯。大家都是干革命的嘛，阶级战友，同等来的。

哎哟，同屋子的人都笑了，俺忍着笑：嗯，那叫你史老同志？

不用，就叫史同志吧。对了，你贵姓？

嘿嘿，继续忍住笑，俺正经说：好，就称呼你为史同志。大爷，哦，不，同志，我姓，马。你可以叫我马大夫。

他想了想，然后征求意见似的看着我：我看，也叫你同志吧？大家都是为了革命。

嗯，好，那可记住咯，查房，喊他史同志咯。

今天早上查房，一进屋，他躺床上，一看见我，赶紧眉开眼笑，热情打招呼：马同志，你来拉。

看着病情已经相对稳定，告诉他，近期可以考虑出院了，老人家倒是思考了一会儿，反问：你们腻歪我了？

赶紧告知不是，病情好了，就安排出院，老人家不是念叨着回家嘛？

史同志又像小孩子一样笑了：那就好，担心你们腻歪我，赶我走呢。我要先学会走路，吃饭正常了才回家。

嗯，小插曲，这一个月来，因为脑梗死，COPD和呼衰，不吃饭等因素，基本甚少下地走路的他，今天开始，慢慢扶着墙壁，认真走路，即使很慢。

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这一个月，看着他老伴不离不弃的照顾他，下午开他玩笑：史同志，你这辈子最大的福气就是娶了这个好老伴啊。

老人家笑了：那是啊。不过我从来没有打过她，骂过她啊。累坏老伴可就不得来哦。
疼爱之情，从他笑着看老婆的眼神，一览无遗呢。

俺继续打趣：才不呢，给大娘脸色看过。（实话，老爷子要是不想吃饭时候，是拒绝和外人交流的，哈）

史同志不好意思笑了，挠挠头：偶尔呗。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

记下，这就是我这几天工作上，相对有趣的事情，权当一笑，消遣，也减减压力，哈。